Infectology.by

Заведующая детским садом звонит и просит совета по диагностике и лечению вспышки диареи в детском саду. У десяти детей в возрасте от 4 до 7 лет за последние 2 недели появились симптомы диареи, характеризующейся малым объемом стула, но с кровью и слизью.

В ряде исследований когнитивное снижение само по себе является фактором риска развития инфекций мочевыводящих путей. Кроме того, длительно существующие ментальные проблемы, включая снижение когнитивных способностей и деменцию, могут затруднить своевременную диагностику инфекций мочевыводящих путей у пожилых людей. Хотя бессимптомная бактериурия у пожилых людей не является основанием для антимикробной терапии без клинических проявлений инфекций мочевыводящего тракта, иногда единственным их симптомом может быть прогрессирующее или флюктуирующее нарушение уровня сознания. Поэтому у тех, кто имеет исходно нарушения уровня сознания, может возникнуть диагностическая сложность, связанная с тем, следует ли лечить колебания уровня спутанности сознания в контексте положительного анализа мочи. В таких случаях перед началом эмпирической терапии противомикробными препаратами следует исключить другие причины изменений ментального статуса.

Было высказано предположение, что вагинальные лактобактерии защищают от инфекций мочевыводящих путей, и именно снижение количества комменсальных лактобактерий связано с более частыми инфекциями мочевыводящих путей. Гормонозаместительная терапия связана с уменьшением частоты инфекций мочевыводящих путей. Везикоуретерный рефлюкс является фактором риска развития инфекций мочевыводящих путей у детей и молодых взрослых. Хотя протеинурия может быть связана с инфекциями мочевыводящих путей, связь между этими двумя показателями четко не определена.

Вирус герпеса человека 6 (ВГЧ-6) - это ДНКовый вирус с двумя подтипами – ВГЧ-6А и ВГЧ-6В (последний наиболее распространен). Инфекция практически повсеместно встречается в раннем детстве, где вирус обычно вызывает легкую самоограничивающуюся лихорадку, а внезапная экзантема (младенческая розеола) наблюдается только в 10 % случаев. После инфицирования в миелоидных предшественниках устанавливается латентность возбудителя. Вирус периодически активизируется, особенно у людей с ослабленным иммунитетом, и может привести к инфекционному мононуклеозоподобному синдрому. Это более серьезная проблема у реципиентов после трансплантации и у ВИЧ-инфицированных.

Парвовирус B19 вызывает пятую болезнь (также известную как инфекционная эритема), ВГЧ-8 вызывает саркому Капоши и ассоциируется с болезнью Кастлемана. ВЭБ связан с волосистой лейкоплакией полости рта.

34-летний мужчина, принимающий такролимус после трансплантации почки 5 лет назад, обратился с лихорадкой, утомляемостью и шейной лимфаденопатией. ПЦР крови на ДНК ЦМВ и ВЭБ – отрицательная, вирус герпеса 6 типа – положительная.

Хлорамфеникол связывается с компонентом 23S рРНК 50S рибосомальной субъединицы, препятствуя тем самым удлинению пептида. Он обладает особенно хорошими фармакокинетическими свойствами, обеспечивающими эффективное проникновение во все ткани, включая мозг и широким спектром активности против большинства бактерий, самым большим исключением, пожалуй, является Pseudomonas aeruginosa. Несмотря на эти качества, он используется нечасто, в основном из-за своего профиля побочных эффектов.

Наиболее серьезными побочными эффектами терапии хлорамфениколом являются гематологические, в частности, угнетение костного мозга, приводящее к дозозависимой дискразии крови (гипопластической анемии, тромбоцитопении и агранулоцитозу). Кроме того, существует идиосинкразический риск апластической анемии, не зависящий от дозы (1:24 000-1:40 000). Это может произойти через несколько недель или месяцев после прекращения терапии хлорамфениколом. В связи с этим во время терапии хлорамфениколом необходимо регулярно контролировать полный анализ крови.

У новорожденных внутривенное введение хлорамфеникола может вызвать синдром Грея. Это происходит у новорожденных из-за относительного дефицита полностью сформировавшихся ферментов печени (в частности, UDP-глюкуроновой трансферазы), что приводит к высоким концентрациям не метаболизированного хлорамфеникола, вызывая гипотензию и цианоз.

Аденовирусы чаще всего вызывают заболевания дыхательной системы (пневмонию, круп и бронхит), однако в зависимости от серотипа возбудителя они могут вызывать и различные другие заболевания, например гастроэнтерит (40 и 41), кератоконъюнктивит (8, 19 и 37), цистит и сыпь.

Аногенитальный рак связан с определенными серотипами вируса папилломы человека (ВПЧ). Генитальные язвы могут быть вызваны несколькими патогенами, но наиболее распространенной причиной является простой герпес 1 и 2. Везикулезную сыпь на руках, ногах и во рту вызывают энтеровирусы, которые также являются наиболее распространенной причиной асептического менингита.

У 56-летней женщины, проходящей индукционную фазу химиотерапии по поводу острого миелоидного лейкоза, появились лихорадка и одышка. Компьютерная томография грудной клетки высокого разрешения указывает на пневмонит. При исследовании образца, полученного при бронхоальвеолярном лаваже, в микроскопии микроорганизмы не обнаружены, бактериальная культура - скудное количество Streptococcus oralis, грибковая культура: нет роста, вирусная ПЦР: обнаружен аденовирус.

Линезолид — антибиотик, используемый для лечения серьезных инфекций, — связан с рядом побочных эффектов, особенно при длительном применении. Недавние исследования выявили различные неблагоприятные последствия, включая гематологические, неврологические и метаболические осложнения. Понимание этих побочных эффектов крайне важно для клиницистов, чтобы эффективно управлять рисками и минимизировать их.

Гематологические побочные эффекты

Тромбоцитопения: это одно из самых частых осложнений при применении линезолида, особенно если лечение продолжается более двух недель. В исследовании, проведенном среди детей, тромбоцитопения была обнаружена у 14,5% пациентов, как правило, на протяжении первых 10 дней терапии (Bayram et al., 2017). Аналогичная тенденция отмечена у взрослых, где тромбоцитопения сопровождалась повышенным риском анемии, что указывает на обратимую миелосупрессию (Gerson et al., 2002).

Анемия и лейкопения: Эти состояния также были зарегистрированы, хотя и реже, чем тромбоцитопения. Рекомендуется мониторинг общего анализа крови у пациентов, получающих длительную терапию линезолидом (French, 2003) (Gerson et al., 2002).

Неврологические побочные эффекты

Периферическая и оптическая нейропатия зафиксирована как у взрослых, так и у детей. В педиатрической практике сообщалось о симптомах в виде боли, онемения и нарушений зрения, которые иногда исчезали после отмены препарата (Nambiar et al., 2011). У взрослых значительное число пациентов развивало нейропатию, в некоторых случаях необратимую даже после прекращения терапии (Jaspard et al., 2020).

Факторы риска: длительное применение и более высокие дозы линезолида увеличивают риск развития нейропатии. Важно следить за появлением неврологических симптомов, особенно при длительном лечении (Cui et al., 2022) (Jaspard et al., 2020).

Метаболические и другие побочные эффекты

Лактат-ацидоз: хотя встречается редко, лактат-ацидоз является серьезным побочным эффектом линезолида. Исследование, проведенное с использованием системы отчетности о побочных эффектах FDA, выявило высокое соотношение отчетов о лактат-ацидозе, особенно среди пожилых пациентов (Dai et al., 2020).

Панкреатит: сообщался редкий случай панкреатита, вызванного линезолидом, что подчеркивает необходимость учитывать этот диагноз у пациентов с болями в животе на фоне длительной терапии линезолидом (Kim et al., 2023).

Другие эффекты: к распространенным побочным эффектам относятся тошнота, диарея и головные боли, которые обычно носят легкий и временный характер (French, 2003). Более серьезные реакции, такие как серотониновый синдром, встречаются относительно редко, но требуют тщательного мониторинга (Zheng-gang, 2013).

Линезолид является эффективным средством лечения различных инфекций, однако его использование сопряжено с рисками. Возможность серьезных побочных эффектов, особенно при длительном применении, требует тщательного наблюдения за пациентами и учета индивидуальных факторов риска.

Линезолид - оксазолидинон, обладающий активностью в отношении грамположительных микроорганизмов широкого спектра действия. Он показан при пневмонии и осложненных инфекциях кожи и кожных структур, хотя его применяют и по более широким показаниям в отношении устойчивых возбудителей (например, метициллин-резистентного S. aureus или гликопептид-резистентных энтерококков). Применение препарата в течение более 10-14 дней терапии может быть связано с миелосупрессией, которая чаще всего проявляется тромбоцитопенией (но иногда сначала может возникнуть лейкопения или анемия).

Миелосупрессия редко встречается у пациентов, получающих линезолид менее 14 дней, но чаще возникает на фоне почечной недостаточности. Поэтому в первую очередь при длительной терапии линезолидом следует отслеживать общеклинический анализ крови.

Длительная терапия (обычно более 28 дней) также может привести к тяжелой нейропатии зрительного нерва, поэтому пациентов следует предупредить о необходимости сообщать о любых изменениях зрения, включая затуманивание, выпадение полей зрения, изменения остроты или цветового зрения. Если лечение продолжается более 28 дней, следует регулярно проводить формальный мониторинг зрительных функций, включающий исследование полей зрения, остроты и цвета.

Существует три механизма устойчивости бактерий к аминогликозидам: снижения захвата/снижение клеточной проницаемости, изменения в рибосомальных сайтах связывания или выработка модифицирующих аминогликозиды ферментов. Снижение захвата или проницаемости клеток характерно для Pseudomonas aeruginosa и других грамотрицательных бацилл благодаря хромосомному механизму и приводит к перекрестной реактивности ко всем аминогликозидам, но обычно вызывает промежуточную резистентность.
Измененные сайты связывания рибосомы обычно вызывают устойчивость к стрептомицину, поскольку этот агент связывается с единственным сайтом на 30S-субъединице. Устойчивость к другим аминогликозидам по этому механизму встречается редко, поскольку они связываются с несколькими сайтами на обеих рибосомных субъединицах, и устойчивость высокого уровня не может быть селектирована одномоментно.
Наиболее распространенным типом устойчивости к аминогликозидам является ферментативная модификация, при этом выявлено более 50 различных ферментов. Ферментативная модификация обычно приводит к устойчивости высокого уровня, а гены, кодирующие ее, обычно находятся на плазмидах и транспозонах. В большинстве случаев фермент-опосредованная резистентность грамотрицательных бацилл обусловлена несколькими генами. Существует три типа ферментов, модифицирующих аминогликозиды: N-ацетилтрансферазы (AAC), О-аденилтрансферазы (ANT) и О-фосфотрансферазы (APH).

У данной пациентки - некротизирующий фасциит. Без немедленного вмешательства эта форма инфекции кожи и мягких тканей имеет высокий уровень смертности. Фактором риска является диабет, а также тот факт, что пациентка недавно перенесла кожную инфекцию (вирус varicella zoster). Некротизирующий фасциит может быть полимикробным или вызванным Streptococcus pyogenes (также известным как стрептококк группы А). В окрасе по Граму на рисунке видны грамположительные (фиолетовые) кокки в цепочках, что указывает на то, что возбудителем является S.pyogenes.
За исключением Enterobacter cloacae (которая является грамотрицательной бациллой и поэтому не является правильным ответом только на основании окраски по Граму), все остальные перечисленные варианты являются грамположительными кокками, поэтому расположение кокков при окраске по Граму имеет большое значение.