Infectology.by

Другие лекарственные средства, рекламируемые, к сожалению, очень часто производителями как противогриппозное средство, не являются настолько эффективными при гриппе, как созданный для этого осельтамивир. Вы можете назначать их при ОРЗ-подобных состояниях, однако с позиций доказательной медицины если мы ставим клинический диагноз грипп, используем только осельтамивир. Особенно, у госпитализированных с гриппом пациентов, где госпитализация уже сама по себе является показанием для инициации этиотропной терапии осельтамивиром, пациентов с прогрессирующим и тяжелым течением гриппа, пациентам даже с легким гриппом, но являющимся группами риска по развитию осложнений.
Ремантадин при гриппе, который циркулирует в популяции сейчас, бесполезен (вариант гриппа A/H1N1 чаще имеет мутации с резистентностью к ремантадину, грипп В никогда к этому препарату не чувствителен по определению).
8. При наблюдении за пациентом в динамике помним про возможные осложнения гриппом. Вне периода пандемий чаще всего они бактериальные (отиты у детей, риносинуситы, вирусно-бактериальные или вторичные бактериальные пневмонии и т.д.). Редко, но встречаются внелегочные проявления – миокардит, миозиты вплоть до рабдомиолиза, неврологические поражения. У взрослых с коморбидной патологией особый упор на возможность декомпенсации хронических заболеваний (прежде всего, сахарного диабета, хронической сердечной недостаточности, хронической болезни почек). Если что-то идет не так, именно эти пациенты в первую очередь нуждаются в госпитализации, нередко по профилю декомпенсированной патологии.
9. Большинство пациентов с неосложненным гриппом мы лечим амбулаторно. Госпитализация по клиническим показаниям – это пациенты, у которых:
– высокая температура тела на протяжении 3 дней и более, плохо купирующаяся стандартными дозами жаропонижающих лекарственных средств;
– одышка при небольшой физической активности или в покое, затруднение дыхания (диспноэ);
– цианоз кожных покровов и слизистых;
– наличие кровянистой мокроты, боли в груди;
– выраженное изменение психического статуса (возбуждение или патологическая сонливость);
– мучительный непрекращающийся сухой кашель (часто маскирует одышку);
– выраженное снижение артериального давления.
10. Тесты на грипп есть. Экспресс-тесты на антигены гриппа из респираторных смывов обладают низкой чувствительностью, но высокой специфичностью – положительный тест подтверждает вам диагноз у пациента, отрицательный – вовсе никак не исключает. ПЦР обладает высокой чувствительностью, но выполняется преимущественно более тяжелым госпитализированным пациентом. Поэтому в реальных клинических условиях ставим диагноз клинически и на основании этого назначаем осельтамивир и другое лечение.
11. При лечении гриппа крайне важен адекватный питьевой режим. Это позволяет существенно уменьшить симптоматику болезни (в том числе выраженную головную боль) и избежать осложнений. Суточная потребность в жидкости составляет 20–30 мл/кг веса + 10 мл/кг на каждый градус повышения температуры тела свыше 37*С. Пить можно любую жидкость, равномерное в течение суток во время заболевания.
12. Антибиотики при гриппе не используются рутинно. Они показаны только если есть клинические признаки бактериальной инфекции. Назначение их рано при гриппе никак вовсе не предотвращает развитие бактериальных осложнений в дальнейшем, но может дать лишние нежелательные эффекты, что усугубит состояние пациента.

Пока у нас еще не было ни одного пациента с выставленным диагнозом гриппа в клинике, который бы имел вакцинацию от этого возбудителя в текущем сезоне. Ежегодная вакцинация – единственная эффективная мера не заболеть вовсе или перенести это заболевание в случае инфицирования очень легко, в ОРЗ-подобной форме, без осложнений и риска неблагоприятных исходов.

В настоящее время мы фиксируем рост пациентов, обращающихся в Городскую клиническую инфекционную больницу г. Минска с классическими симптомами гриппа.
Несколько ключевых напоминаний прежде всего для клиницистов:
1. Грипп – диагноз клинический. Это одна из немногих респираторных инфекций, где правомочен этиологический (то есть с предположением возбудителя) диагноз без дополнительной лабораторной верификации на основании характерной клинической картины. Особенно, когда мы видим явный подъем этой инфекции в популяции.
2. Грипп – это когда прежде всего пациенту плохо в целом, и обращается он за помощью в связи с превалированием в клинике лихорадочно-интоксикационного синдрома, а не из-за першения в горле, кашля, насморка или других катаральных симптомов, которые тоже не приятны, но вполне переносимы в большинстве случаев, если бы не выраженные системные проявления.
3. Лихорадка при гриппе обычно высокая (практически всегда выше 38,0*С, часто достигает 39,0-40,0*С), интоксикация выражается с общей слабости, разбитости, болях в мышцах и суставах, очень часто сильной головной боли и глазных симптомах (о них надо целенаправленно спрашивать пациентов – боль в глазах или рези при взгляде на яркий свет, при движении глазных яблок, глаза могут слезится).
4. Катаральный симптом при гриппе в виде упорного сухого кашля, скудного насморка часто есть, но обычно запаздывает примерно на сутки. Особенно типичен сухой кашель.
5. У части пациентов (особенно у детей, у взрослых реже) в дебюте будут гастроинтестинальные нарушения (водянистая диарея, тошнота, рвота, иногда боли в животе), которые имитируют кишечную инфекцию. Разобраться помогает наличие у пациента сопутствующих катаральных симптомов (конъюнктивит, кашель, насморк), а также проявления общей интоксикации, описанные выше.
6. Пациенты с гриппом при осмотре всегда «яркие». В большинстве случаев гриппа врачу достаточно взглянуть на пациента еще до сбора анамнеза и осмотра, чтобы уже предположить диагноз. Гиперемированное нередко слегка отечное лицо, инъекция склер и конъюнктив, покашливание или сухой кашель, разлитая гиперемия слизистой ротоглотки – это классика гриппа.
7. Единственное эффективное средство этиотропной терапии при гриппе, доступное в Беларуси, которое реально позволяет оборвать клинику в первые 48-72 часа, это осельтамивир. И особенно осельтамивир необходим пациентам ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ от длительности заболевания с факторами риска осложнений и неблагоприятных исходов:
– дети до 2 лет, взрослые 65 лет и старше;
– беременные женщины на любом сроке и родильницы в течение 2 недель после родов;
– пациенты с практически ЛЮБЫМИ хроническими заболеваниями: бронхолегочными, сердечно-сосудистыми (исключая изолированную артериальную гипертензию), метаболическими (сахарный диабет!!!), неврологическими, гематологическими, хронической болезнью почек, циррозом печени, злокачественными новообразованиями;
- пациенты с нарушением жирового обмена (чем выше индекс массы тела, тем больше риски, особенно при ИМТ свыше 35-40);
- пациенты, получающие любую иммуносупрессивную терапию (цитостатики, глюкокортикостероиды, моноклональные антитела и т.д.).

Детям осельтамивир можно (в США разрешен FDA еще в 2012 году с 2 недельного возраста). Есть таблетированные детские формы осельтамивира (дозировка меньше стандартной взрослой, расчет на вес тела согласно инструкции по применению).

Беременным на ЛЮБОМ СРОКЕ беременности осельтамивир не то что можно, а абсолютно показан. Риски от переносимого гриппа здесь очень большие.

Мужчина 35 лет обратился в клинику с множественными синусами с выделениями из них на руке в течение 2 лет (см. следующее изображение). За 9 месяцев до посещения клиники пациент попал в автомобильную аварию, в результате которой получил множественные рваные раны на лице и руках. Через несколько недель после аварии пациент заметил на месте раны прыщеподобные образования, которые не реагировали на пероральный прием ципрофлоксацина. В итоге прыщи распространились по руке, и когда они не зажили самостоятельно, пациент обратился за медицинской помощью.

Staphylococcus aureus - это грамположительный кокковый микроорганизм, образующий скопления. Этот микроорганизм колонизирует организм человека и может вызывать пиогенные (гнойные) инфекции костей и суставов. В данном случае источником заражения, скорее всего, была кожа пациента или руки медицинского работника.

32-летнему мужчине была сделана операция по восстановлению перелома голени после аварии на велосипеде. Через 48 часов после операции у пациента появились эритема (покраснение), лихорадка, отек и небольшое количество выделений из места операции. Гной окрашен по Граму, и в нем видны скопления грамположительных кокков. Впоследствии пациенту была проведена дополнительная операция по удалению металлических штифтов.

Мужчина 76 лет находится в группе риска по менингиту, вызванному Streptococcus pneumoniae и Listeria monocytogenes. S.pneumoniae - грамположительные кокки, образующие пары (диплококки) и цепочки, а L.monocytogenes - грамположительные палочки. Таким образом, наиболее вероятным этиологическим агентом этой инфекции является S.pneumoniae, которая является α-гемолитическим на кровяном агаре.

Ранее здоровый 76-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи с высокой температурой, головной болью и болями в спине и шее. Его дочь обеспокоена тем, что во время ежедневного посещения отец выглядел вялым и «не в себе». Мужчина утверждает, что симптомы начались внезапно накануне. Его температура 39,3°C, а физикальное обследование выявило положительный знак Кернига. Проведена люмбальная пункция, и при окрашивании ЦСЖ по Граму обнаружено множество полиморфно-ядерных нейтрофилов и грамположительных кокков, расположенных парами и цепочками.

Профессия этого человека - фермер, его контакт с сельскохозяйственными животными, клинические проявления и лабораторные анализы указывают на то, что наиболее вероятным возбудителем инфекции является Coxiella burnetii, небольшая грамотрицательная коккобацилла. Острые инфекции, вызванные этим возбудителем, называются лихорадкой Ку, и препаратом выбора является доксициклин, тетрациклин, подавляющий синтез белка. К другим эффективным препаратам относятся фторхинолоны и макролиды.
Лабораторная диагностика инфекции обычно подтверждается серологическим анализом (антитела фазы I и фазы II) или молекулярным тестированием. Для серологического анализа сыворотку берут в самом начале инфекции, а затем еще раз примерно через 3-4 недели (парная сыворотка). Четырехкратное или более значительное увеличение титра (антител фазы II) соответствует острой инфекции. Передача Coxiella человеку чаще всего происходит при вдыхании возбудителя. Инфекции часто связаны с инфицированной плацентой и другими жидкостями от беременных животных. Другие механизмы заражения включают употребление в пищу непастеризованных молочных продуктов.
Примечание: антитела к вирусу Coxiella делятся на антитела фазы I и фазы II. Диагностика острых инфекций зависит от, по крайней мере, четырехкратного повышения титра антител фазы II. Напротив, при хронических инфекциях титры антител фазы I со временем повышаются и превышают титры антител фазы II.

Мужчина 60 лет поступил с жалобами на лихорадку в течение 2 недель, головную боль и недомогание. Он занимается молочным животноводством и ежедневно контактирует со многими сельскохозяйственными животными, особенно с крупным рогатым скотом. Он упоминает, что одна из его коров недавно родила теленка. Его температура 38,4°C, пульс 93 удара в минуту, артериальное давление 118/80 мм рт. ст. Физикальное обследование ничем не примечательно. Ниже приведены важные лабораторные результаты на момент первичного обращения: антитела Brucella IgG:

Вероятнее всего, у девочки малярия, на что указывают лихорадка, озноб и изображение кольцевой формы вида Plasmodium в мазке крови. В этом случае, судя по рецидивам инфекции, наиболее вероятным видом возбудителя является P. vivax или P. ovale. Рецидивы при заражении этими двумя видами происходят из-за гипнозоитов, которые представляют собой дремлющие формы, живущие в печени, и могут реактивироваться после первичного заражения. Малярия широко распространена в тропических странах и передается через укус самки комара Anopheles. Паразит живет в эритроцитах, что может привести к их разрушению и гемолитической анемии. Лихорадка и озноб возникают через регулярные промежутки времени или пароксизмы (в зависимости от вида; каждые 48 или 72 часа), потому что все паразиты в эритроцитах хозяина находятся примерно на одной и той же стадии развития (в отличие от тропической малярии – Plasmodium falciparum – где нет периодичности лихорадки). Лихорадка вызывается разрушением эритроцитов и высвобождением мерозоитов, за ней может последовать период сильного потоотделения и озноба.

У 4-летней девочки, недавно эмигрировавшей из Уганды, в течение 5 дней наблюдались лихорадка, озноб, дискомфорт в животе, тошнота и рвота. Ее родители утверждают, что лихорадка «то появляется, то исчезает». Родители упоминают, что у нее было похожее заболевание в Уганде. При осмотре температура 39,3°C, артериальное давление 85/60 мм рт. ст. Физикальное обследование ничем не примечательно. Анализ крови на гемоглобин показывает, что гемоглобин составляет 102 г/л. Мазок крови пациентки выглядит следующим образом:

У данного пациента рецидивирующая лихорадка, вызванная боррелиями. Определенные виды боррелий могут изменять антигены на поверхности клеток, что приводит к неспособности иммунной системы распознать возбудителя (т. е. имеет место модификация антигена). Это приводит к последующим приступам лихорадки и другим симптомам. Два распространенных вида боррелий включают B.recurrentis и B.hermsii. B.recurrentis встречается по всему миру, но эндемична в некоторых районах Африки и передается через вшей. B.hermsii также встречается по всему миру, но передается клещами. При возвратной лихорадке наблюдается резкое начало лихорадки, озноб и другие конституциональные симптомы, которые длятся несколько дней. Во время афебрильного периода пациент может чувствовать себя хорошо, однако через несколько дней (обычно в течение 2 недель) лихорадка и симптомы повторяются. Другими характерными признаками возвратной лихорадки являются гипотензия, петехии и миокардит.